臨 床 筆 記 Progress Notes

綜合運用以上風險評估法，得到以下結論:

於急診室之0與第2小時，

1. hscTn≦99th percentile，
2. TIMI score ≦1
3. Vancouver score低分，

則為低風險之ACS。

於急診室之0與第3，第6小時，

1. TIMI score: 0
2. Vancouver Rule > 0
3. NACPR＝0，且<50歲
4. HEART Score <4

則為低風險之ACS。

Vancouver score: 如何辨別急性冠心症的風險？(6)

Vancouver風險指數

項目包括，

1. ECG 完全正常，
2. 胸痛，經病史及檢查確認無疑慮  
3. Troponin 正常  
4. 無急性冠心症病史  
5. 未使用Nitrate

具備所有條件，即為低風險的急性冠心症，可以出院。

任何一項條件不合，無法排除急性冠心症，再持續檢查。  

ACPR score: 如何辨別急性冠心症的風險？(5)

NACPR 風險指數 (North American Chest Pain Rule)，包括，

1. 年齡 ≥ 50歲，
2. 心電圖急性缺氧變化，
3. 已有冠心病史，
4. 典型的急性冠心症疼痛，
5. Troponin > 99^th percentile

只要具備其中任何一項即為高風險  

HEART Risk Score: 如何辨別急性冠心症的風險？(4)

HEART風險指數

HEART Score 包括，

History, ECG, Age, Risk Factors, Troponin

0-3分屬於低風險，7-10分屬於高危險，需特別注意，給予心導管介入治療。

GRACE: 如何辨別  的風險？(3)

GRACE計分法包含八大項目，計分法複雜，可以直接上網計分。

GRACE on line calculator:

http://www.mdcalc.com/grace-acs-risk-and-mortality-calculator/

TIMI Score (Thrombolysis in Myocardial Infarction)

風險項目包括，

1. 年齡≧ 65歲
2. ≥ 3項CAD危險因子* (*CAD家族史，高血壓，高膽固醇，糖尿病，目前仍然吸煙者)
3. 最近7天使用過ASA
4. 最近曾有嚴重之狹心症
5. 心肌指數上升
6. ST-T 變化≧0.5 mm
7. CAD曾經阻塞≧50%

分數為5即是高風險，6-7則為極高風險

如何辨別急性冠心症的風險？(1)

急性冠心症(Acute Coronary Syndrome，簡稱ACS)在急診室的初步檢查，心電圖與Troponin均無異常。但仍有2.5% to 7.8% 的病人是假陰性而被遺漏。因此，如果Troponin值無異常，再配合臨床風險計評分法(Risk Score Rules)，可以降低誤判率，也就是說，這些低風險的ACS病人從急診室出院後，在未來30天內發生大血管事件(MACE)，包括急性心肌梗塞，腦中風等，其機率小於1%。

這些臨床風險計評分法，包括:

1. TIMI Score (Thrombolysis in Myocardial Infarction)
2. GRACE Score (Global Registry of Acute Coronary Events)
3. HEART Score
4. NACPR (North American Chest Pain Score)
5. Vancouver Score

維持呼吸道通暢之後，必須考慮如何將氧氣輸送給病人。這些給氧方式，包括以下各項：

1. 口對口呼吸 (Mouth to mouth)：為了防止感染，可以在病人嘴巴上放置隔離薄膜，薄膜必須具有吹氣可能通過的特性。

2. 面罩對口呼吸 (Mask to mouth)：攜帶型的面罩，一端蓋住病人嘴巴，另一端有一開口，讓施救者吹氣。

3. 鼻管：經由鼻孔給予氧氣。

4. 袋瓣呼吸面罩(Bag Valve Mask)： 包括俗稱的Ambu Bag，及Venturi mask等。

5. 人工呼吸器(Ventilator)：氣管插管後，連接人工呼吸器。

1. 呼吸道急救常犯之錯誤：

   　　呼吸輔助器材種類較多，使用時，由於不甚熟悉，經常發生以下錯誤：

1. 沒有確實做好CAB之基本動作，呼吸道打開不完全。

2. 給氣時，面罩未緊貼臉部，保持密不漏氣。

3. 使用呼吸道器材之種類與需要時機不對，例如應使用面罩，但卻用鼻管。

4. 有明顯呼吸道阻塞（如多痰），未先抽痰或清除異物。

5. 太早或太遲施行氣管插管。

6. 使用Ambu時，擠壓不完全，封口不緊密，擠壓速度過快(不應小於一秒)，給予過多潮氣量(不應超過600-800mL)。

7. 氣管插管前，未先測試檢查必需之裝備。

8. 氣管插管前，未先給予100％氧氣。

9. 氣管插管時間過長(總過程超過20秒)

10. 氣管內管放置位置錯誤。

11. 氣管插管動作不正確，壓迫到上顎牙齒。

文◎ 林世崇醫師

在CPR過程中，建立呼吸道通暢，使用氧氣，避免缺氧，才能增加存活機會。維持呼吸道通暢的方式有以下幾種：

1. 壓額抬顎 (Head-tilt，chin-lift)

2. 突顎法 (Jaw thrust)

3. 器械式方法：使用輔助器材，常用者包括以下各項：

   1. 口咽氣道：(Oropharyngeal airway)

   2. 鼻咽氣道 (Nasopharyngeal airway)

   3. 氣管插管 (Endotracheal intubation)

   4. 喉罩氣管(Laryngeal Mask Airway, LMA)

   5. 咽氣管氣道(Pharyngotracheal Lumen Airway, PTL)

   6. 充氣口咽氣道 (Cuffed Oropharyngeal Airway, COPA)

   7. 食道氣管合氣道Esophageal-Tracheal Combitube (ETC)

文◎ 林世崇醫師

   

    辨認需要CPR的狀況：沒有反應(unresponsive)，沒有呼吸，或者僅是奄奄一息(only gasping)；醫療人員檢查病人，測摸脈搏，勿超過10秒。

    CPR順序改為C-A-B，而非以往A-B-C的急救方式。

    BLS急救順序：

1.     先辨識病人狀況，叫病人是否有反應？是否有呼吸，或奄奄一息？

2.     啟動急救系統，請求幫忙(醫療人員測摸脈搏，勿超過十秒)，帶來電擊器(Activation)。

3.     若有脈搏，則每每5秒吹一口氣，每2分鐘再檢查脈搏。

4.     若沒有脈搏，則立即以C-A-B壓胸急救 (壓胸每分鐘30下，打開呼吸道，給予兩次吹氣)。

5.     五次CAB(壓胸-吹氣)回合之後→使用電擊器→電擊板觀看心律(paddle look)。（如果使用AED，則打開電源，貼上電擊片），端看心律結果，如果是VF或無脈VT，則給予去顫電擊200 Joules。如果是Asystole或PEA，則持續給予壓胸CPR。

文◎ 林世崇醫師